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オンライン入学申込書

 

記入してSend(送信)ボタンをクリックしてください、 または下のリンクから申込書を開き、

印刷したものに記入をしてファックスかメール添付でお送り下さい。

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申込の前に必ず 一般規定と申し込み手順 をお読み下さい。

 個人情報
         
 姓    名
 性別
 

 生年月日

(日/月/年)

 番地・地区    県・市
 郵便番号    国
 電話番号    Fax
 Email    国籍
 パスポート番号    職業
 英語レベル

上級 中級 初級 まったくなし

わからない

   
 コース  
   
 コース名
一般英語コース 試験準備コース 
高校準備コース ファミリーコース
プライベートレッスン 英語+アクティビティ
 

一般英語コースの方はお選びください

パートタイム     フルタイム 21      フルタイム 23

 金曜のアクティビティをとる場合はチェックしてください はい いいえ

 開始日

日/月/年

   受講期間 週間
   
 到着/出発  
 
オークランド空港の出迎えサービスを希望しますか?  はい  いいえ
到着日(日/月/年)   到着時間
搭乗地   便名
出発日(日/月/年)   出発時間
到着地   便名
オークランドからフィティアンガへの交通手配を希望しますか?    はい  いいえ
フィティアンガからオークランドへの交通手配を希望しますか   はい いいえ
   
 宿泊  
 
ホームステイを希望します

      ホームステイ以外:希望の宿泊をお選びください
モーテル、B&B、ホテル

自分で宿泊を手配します
ホームステイをご希望の方はお答えください
子供のいる家庭を希望します   はい  いいえ  どちらでもよい
ペットのいる家庭を希望します       はい  いいえ  どちらでもよい
タバコを吸いますか? はい いいえ
食べられないものがありますか? いいえ  はい 
健康上に問題がありますか? いいえ  はい  
あなたの趣味・興味
   
 同意  
 

エバコナの一般規定を理解し条件に同意します。

(18歳未満の学生は保護者の署名が必要です)

「同意します」とタイプしてください   日/月/年
保護者氏名   日/月/年

保護者連絡先

緊急連絡先

(氏名/住所/電話をご記入ください)

 

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